Приложение 7. Выписка из истории развития ребенка для территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска

Приложение 7
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска

Выписка
из истории развития ребенка для территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска

Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Дата рождения__________________________

Анамнестические данные о ребенке:

Беременность (по счету)____________ Роды (по счету) __________ Срок _______________

Течение беременности, особенности протекания родов_________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Вес__________ Длина__________ Оценка по Апгар __________

Голову держит_____________ Сидит___________ Стоит____________ Ходит_____________

Первые слова_______________________

Состоит на "Д" учете*: (развернутый диагноз, с какого периода) _______________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Инвалид детства: (диагноз, с какого по какой срок) __________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Заключения специалистов**:

1. Офтальмолог:_____________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

2. Отоларинголог:___________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____________

3. Невролог: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

4. Ортопед:_________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________

5. Пульмонолог (дерматолог) для детей, нуждающихся в посещении детского сада компенсирующего вида для детей с бронхо-легочной патологией и аллергическими заболеваниями:___________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ____________

6. Гастроэнтеролог (эндокринолог) для детей, нуждающихся в посещении детского сада компенсирующего вида для детей с гастропатологией, заболеваниями эндокринной системы:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

7. Педиатр (группа здоровья): ______________________________________________________

Подпись врача-педиатра: __________________________________________

М.П.

* При повторном оформлении на ПМПК указать фактическую периодичность осмотров специалиста в течение года, последние рекомендации.

** Заключение офтальмолога, отоларинголога, невролога, ортопеда действительно в течение 1 года.