Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в муниципальную собственность
приватизированных жилых помещений"

В администрацию Нижневартовского района

_____________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

адрес электронной почты: _____________________________________

телефон: _____________________________________

Заявление

Прошу принять в муниципальную собственность жилое помещение общей площадью _____ кв. м, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________ _

___________________________________________________________________, принадлежащее:

1. __________________________________________________________________.

2. __________________________________________________________________.

3. __________________________________________________________________.

4. __________________________________________________________________.

5. __________________________________________________________________.

(указать ФИО собственников жилого помещения, размер долей или площадь)

На основании договора: __________________________________________,

зарегистрированного __________________________________________________

______________________________, дата регистрации __________ N регистрации ________________________________________________________________.

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден (ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю (ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

1. __________________________________________________________________.

2. __________________________________________________________________.

3. __________________________________________________________________.

4. __________________________________________________________________.

5. __________________________________________________________________.

(подпись всех собственников/представителей)

Других жилых помещений не имею (не имеем)/имею(имеем):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(при наличии указывается адрес жилого помещения, общая площадь, основания вселения в жилое (ые) помещение (я))

Заявитель ___________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись всех собственников/представителей)

"_____" ___________ 20 ___ г.

____________________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

"____" _____________ 20 ____ г.