Приложение 4. Информация о выявлении ребенка, права и законные интересы которого нарушены

Приложение 4
к Положению о выявлении, учете
и организации индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними, находящимися
в социально опасном положении и
(или) иной трудной жизненной ситуации

В отдел по опеке и попечительству администрации Кондинского района

Информация о выявлении ребенка, права и законные интересы которого нарушены

_____________________________

(дата направления информации)

Лицо, выявившее ситуацию: ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Учреждение __________________________________________________

Должность ___________________________________________________

Дата выявления _______________________________________________

Реквизиты документа о выявлении, обстоятельства выявления _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состоит (не состоит) на внутриведомственном учете, дата постановки на учет

____________________________________________________________

1.1. Сведения о несовершеннолетнем (несовершеннолетних)

Фамилия, имя, отчество ________________________________________

Дата рождения ________________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________

Фактическое место проживания _________________________________

Образовательное учреждение ___________________________________

1.2. Сведения о семье

Мать ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Место работы ________________________________________________

__________________________________________________________________

Отец ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Место работы ________________________________________________

__________________________________________________________________

Законный представитель (опекун, приемный родитель)

________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Место работы ________________________________________________

__________________________________________________________________

Фактическое место проживания _________________________________

__________________________________________________________________

Родственник, фактически осуществляющий замещающую заботу ____

________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

1.3. Перечень имеющихся у ребенка проблем (с учетом рекомендуемой классификации):

проблемы, связанные с обучением _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проблемы в сфере общения и поведения __________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

проблемы, обусловленные состоянием здоровья ___________________

____________________________________________________________________ _

_______________________________________________________________

проблемы, обусловленные девиантным и аддиктивным поведением __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проблемы, обусловленные ситуацией внутри семьи ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.4. Перечень проблем в семье несовершеннолетнего:

проблемы, обусловленные образом жизни ________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________

проблемы, обусловленные состоянием здоровья ___________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

проблемы, обусловленные социальным статусом (многодетная, неполная семья, смерть

одного из родителей и так далее) ________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _____

проблемы, обусловленные трудной жизненной ситуацией

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________

Фамилия, имя отчество, должность лица,

подготовившего информацию,

телефон