Приложение 2. Акт проверки органа муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя в отношении обеспечения сохранности автомобильных дорог местного значения

Приложение 2

к Административному регламенту исполнения

муниципальной функции по осуществлению

муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог местного

значения в границах города Нижневартовска

Оформляется на бланке отдела муниципального жилищного и дорожного контроля администрации города

г. Нижневартовск

"_____"______________ года _______________________ (время составления акта)

Акт проверки
органа муниципального контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя
в отношении сохранности автомобильных дорог местного значения

N _________

По адресу(ам): ___________________________________________________

                                               (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________ проверка в отношении:

                 (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" _____ 20__г. с ___ час. __ мин. до__ час. __ мин. Продолжительность_____

"__" _____ 20__г. с ___ час. __ мин. до__ час. __ мин. Продолжительность_____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ________________________________

                                                     (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________ (фамилии, инициалы)	_____________________ (подпись)	_________________________ (дата, время)
_____________________________ (фамилии, инициалы)	_____________________ (подпись)	_________________________ (дата, время)
_____________________________ (фамилии, инициалы)	_____________________ (подпись)	_________________________ (дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц),

проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организации указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований в отношении сохранности автомобильных дорог местного пользования или требований, установленных муниципальными правовыми актами города Нижневартовска (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

нарушений не выявлено _______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________

_________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________ (фамилии, инициалы)	_____________________ (подпись)	_________________________ (дата, время)
_____________________________ (фамилии, инициалы)	_____________________ (подпись)	_________________________ (дата, время)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____"_______________20__г.

____________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

__________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)