Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на снос зелёных насаждений

Приложение 1
к Положению

Заявление
о выдаче разрешения на снос зелёных насаждений

1. _________________________________________________________________________ _

наименование заявителя, его организационно-правовая форма,

____________________________________________________________________ ________

юридический и почтовый адрес, банковские реквизиты,

____________________________________________________________________ ________

номер свидетельства о регистрации, должность уполномоченного лица,

____________________________________________________________________ ________

наименование документа, на основании которого действует уполномоченное лицо

____________________________________________________________________ ________

2. _________________________________________________________________________ _

содержание заявки (расположение земельного участка,

____________________________________________________________________ ________

на территории которого планируется снос зелёных насаждений)

____________________________________________________________________ ________

3. _________________________________________________________________________ _

перечень прилагаемых материалов

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

4. С Положением о порядке предоставления разрешений на снос зелёных насаждений, действующим на территории Сургутского района, ознакомлен(а).

_________________	________________________________ /	______________________
дата	подпись уполномоченного лица	Ф.И.О.

м.п.