Приложение 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма

Приложение 3

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Приём заявлений, документов,

а также постановка граждан на учёт в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

Форма

	Директору департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации города _________________________________ (Ф.И.О.) __________________________________ (место жительства) __________________________________ (место регистрации) Адрес электронной почты___________ Контактный телефон_______________

Заявление

Прошу принять меня и членов моей семьи, с составом из ______человек на учёт в качестве нуждающегося (ихся) в получении жилого помещения по договору социального найма. Я с семьей проживаю по адресу: ______________________________, в квартире (доме) общей площадью ______, состоящей из ___комнат.

N п/п	Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, N, кем и когда выдан)	Дата регистрации по данному адресу

Документ, подтверждающий право собственности либо право пользования жилым помещением _____________________________________.

Я, члены моей семьи попадаем под следующие категории:

Категория	Ф.И.О. гражданина	Личная подпись
Граждане, занимающие жилые помещения, которые признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат
Дети сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по окончании их пребывания в образовательных и иных учреждениях, а также по окончании срока службы в Вооруженных силах Российской Федерации
Граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний (согласно перечню, утвержденному Правительством Российской Федерации)

С предоставлением документов, подтверждающих льготу

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили / производили (подчеркнуть).

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество (подлежит обязательному заполнению)

Вид и наименование имущества	Площадь общая / жилая	Доля на праве собственности	На кого зарегистрировано право собственности	Место нахождения (адрес)	Основание приобретения (покупка, мена, дарение др.)
Жилые дома 1. 2.
Квартиры 1. 2.
Дачи: 1. 2.
Гаражи: 1. 2.
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки: 1. 2.

Транспортные средства, подлежащие гос. регистрации
Марка т/с	Год выпуска	Гос. Регистрационный номер

Не являются объектом налогообложения весельные лодки, а так же моторные лодки с мощностью двигателя не выше 5 лошадиных сил, автомобили легковые оборудованные для использования инвалидами, а так же полученные через органы социальной защиты, транспортные средства находящиеся в розыске, промысловые морские и речные суда.

Я и члены моей семьи имеем следующие виды доходов (для каждого члена семьи):

*** сумма дохода за последний календарный год, предшествующий началу года подачи заявления о принятии на учёт

Вид дохода	Ф.И.О. члена, получающего доход	***Величина дохода за год, тыс. руб.
Доходы по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)	1. 2. 3.
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсии (включая ежемесячные денежные выплаты, и дополнительную пенсию, получаемую в негосударственном пенсионном фонде)	1. 2. 3.
Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования
Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам
Пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учёт в мед. учреждениях в ранние сроки беременности
Единовременное пособие при рождении ребенка
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребёнком с места работы либо размер ежемесячного пособия на ребёнка из управления социальной защиты населения
Алименты, получаемые членами семьи
Размер пособия, получаемого на несовершеннолетних детей в органах опеки и попечительства
Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться, в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а так же в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их детей дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постоянном уходе
Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность трудоустройства
Надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами гос. власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления
Денежное довольствование военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а так же дополнительные выплаты имеющие постоянный характер
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы
Доходы от реализации и сдачи в аренду недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств
Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах
Ценные бумаги в их стоимостном выражении
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
Наследуемые и подаренные денежные средства
Проценты по банковским вкладам
Иные доходы в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512

Заявители несут ответственность за предоставленные в заявлении данные.

Я и члены моей семьи, подтверждают, что извещены о том, что в случае не предоставления мною всех необходимых документов либо предоставления документов, которые не подтверждают право состоять на учёте в качестве нуждающихся в жилом помещении по договору соц. найма, мне и моей семье будет отказано в постановке на учёт.

"____"________________ г

Подпись заявителя_________________________

Подпись совершеннолетних членов семьи заявителя: _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________