Приложение 4. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в муниципальной собственности муниципального образования город Нижневартовск, транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам общего пользования местного
значения транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

_______________________ в департамент жилищно-коммунального хозяйства

  (регистрационный номер)

_______________________   администрации города Нижневартовска

       (дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего пользования местного значения,
находящимся в муниципальной собственности
муниципального образования город Нижневартовск,
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица

или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

просит ________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ____________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов

автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных грузов))<*>

на срок действия с ______________________ по ___________________________

Местонахождение заявителя ___________________________________________

____________________________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _________________________ Факс ______________________________

ИНН ____________________________ ОГРН _____________________________

____________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

"___" __________20 ____г.                                                            М.П.

<*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указанны в приложении к заявлению на получение специального разрешения.

Приложение

к заявлению на получение специального

разрешения на движение по автомобильным

дорогам общего пользования местного значения,

находящимся в муниципальной собственности

муниципального образования город Нижневартовск,

транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

"___"___________ 20__ г.                                                                   М.П.