Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет детей
в образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Начальнику управления образования Администрации города Когалыма Директору МФЦ ____________________________ ФИО руководителя адрес по месту регистрации: г. Когалым улица ______________ дом ___, квартира ____ адрес по месту проживания: г. Когалым улица _____________ дом ___, квартира ____ дом. тел. ________________________________ электронный адрес ________________________

Заявление

Прошу включить моего ребенка в реестр очередности, нуждающихся в устройстве детей в дошкольные образовательные организации (детский сад), _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

____________________________________________________________________ _______

                 (Ф.И.О. ребёнка полностью, дата рождения ребёнка)

____________________________________________________________________ ________

                            (номер свидетельства о рождении ребенка)

____________________________________________________________________ _______

          (Ф.И.О. матери (законного представителя) полностью, телефон)

____________________________________________________________

                   (место работы матери, должность)

____________________________________________________________

      (Ф.И.О. отца (законного представителя) полностью, телефон)

____________________________________________________________

                    (место работы отца, должность)

Указать желаемые дошкольные организации (в какой детский сад желали бы водить ребёнка)

_____________________________________________________________

Указать желаемую дату поступления в дошкольную организацию (в каком учебном году желали бы получить место): на 01 сентября 201 ____-201 ____ учебного года

Указать отношение к льготной категории _________________________________________

Внимание!!!

"Согласен (согласна) на включение в Реестр очередности и обработку персональных данных: своей фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, а также фамилии, имени, отчества, даты рождения и адреса места жительства, данных свидетельства о рождении моего несовершеннолетнего ребенка (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных")."

"В случае изменения личных данных (фамилии, номера телефона, адреса проживания и т.д.), указанных в заявлении, обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в управление образования Администрации города Когалыма, МФЦ изменившуюся информацию."

Подпись заявителя____________________

Об информации, касающейся моего ребенка при комплектовании образовательных организаций, прошу информировать меня:

Телефонный звонок (номер телефона _______________________)

Почта (Адрес ____________________________________________)

Электронная почта (Электронный адрес _____________________)

Уведомление, являющееся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

лично в МФЦ

лично в Управлении образования

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

посредством Единого или регионального порталов

"____" ________ 20 ___ г. ________________ _________________________

подпись родителя (законного представителя) расшифровка подписи

Специалист, принявший заявление __________ ____________________________

                                                                    подпись

______________________