Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления финансовой
поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства,
организациям, образующим инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства

Главе администрации

города Нижневартовска

______________________

от ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу Вас предоставить и перечислить на счет N ____________________________

__________ субсидию на компенсацию затрат, фактически произведенных и документально подтвержденных, связанных с _________________________________________________

____________________________________________________________________ .

Сумма произведенных затрат составляет ________________________ руб.

Для включения в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки представляю следующие сведения:

1. Наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя_______________________________________________________

_______________________________________________________________

2. Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя - получателя поддержки

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_______________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика ___________________

5. Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть) в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

6. Количество занятых рабочих мест на дату обращения составляет _____.

Предпринимательская деятельность не находится на стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства).

Достоверность представленной информации подтверждаю.

________________	_________________	________________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.