Приложение 1. Заявка на предоставление гранта

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
в форме грантов на реализацию проектов
по сбору, транспортировке, утилизации
отходов I класса опасности на территории
Ханты-Мансийского района

В администрацию Ханты-Мансийского района

от______________________________________

______________________________________

______________________________________

(полное наименование заявителя, контактный телефон)

Заявка
на предоставление гранта

Прошу предоставить грант на реализацию проекта_____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

в сумме_______________________ рублей.

Сведения о субъекте

1. Дата государственной регистрации: "_____" __________________года
2. Адрес
2.1. Юридический	2.2. Фактический (если отличается)
Населенный пункт _____________________________ _____________________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N кв. _________ Email______________________________	Населенный пункт ___________________ ___________________________________ улица ___________________ N дома ___________, N кв. _____________
3. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что осуществляю деятельность и имею регистрацию на территории Ханты-Мансийского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, не имею задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; не осуществляется производство и реализация подакцизных товаров, добыча и реализация полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; не являюсь кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не являюсь участником соглашений о разделе продукции; не осущ