Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5

к административному регламенту

Бланк

Департамента

____________________________ (место составления акта)		"____" ____________ 201__ года N __ (дата составления акта)
		____________________________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя

N ______________

"____" ____________ 20__ г. адресу: __________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________

                          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

____________________________________________________________________ ______

фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя руководителя

органа муниципального контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _________________________________________

                                                     (наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ _______

фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _________________________________________

                                                          (дней/часо в)

Акт составлен: _______________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________ _______

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): ______________________________________________

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

____________________________________________________________________ _______

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

__________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ _______

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ________________________________

____________________________________________________________________ _______

нарушений не выявлено ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ (подпись проверяющего)

__________________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ (подпись проверяющего)

__________________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: _____________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

____________________________________________________________________ _______

или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___ г.

___________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)