Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Бесплатная
передача в собственность граждан Российской Федерации
занимаемых ими жилых помещений в муниципальном
жилищном фонде (приватизация жилых помещений)"

В администрацию Нижневартовского района

_______________________________________

______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: _____________

_______________________________________

_______________________________________

адрес электронной почты: ________________

телефон: _______________________________

Заявление

Прошу бесплатно передать в собственность занимаемое служебное жилое помещение/жилое помещение фонда социального использования муниципального жилищного фонда общей площадью _____ кв. м, расположенное по адресу: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

Жилое помещение предоставлено по договору: ___________________________

____________________________________________________________________ .

(договор - основание предоставления жилого помещения)

Состав семьи (указывается фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю):

1. __________________________________________________________________.

2. __________________________________________________________________.

3. __________________________________________________________________.

4. __________________________________________________________________.

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден (ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю (ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

1. __________________________________________________________________.

2. __________________________________________________________________.

3. __________________________________________________________________.

4. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

(подпись всех членов семьи или представителей)

Других жилых помещений я и члены моей семьи не имею (не имеем)/ имею (имеем):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(при наличии указывается адрес жилого помещения, общая площадь, основания вселения в жилое (ые) помещение (я))

Заявитель ______________________________________________ ____________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись всех членов семьи или представителей)

"_____" ___________ 20 ___ г.

____________________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

"____" _____________ 20 ____ г.