Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Приложение 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена для целей, не связанных
со строительством"
(с изменениями от 10 июля 2012 г.)

Для физических лиц

Заявление
о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

				Лист N ________			Всего листов ________
1. заявление Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска _________________________				2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _________________________ 2.2. Количество документов _____ / листов в них_______ 2.3. Ф.И.О. специалиста _____________________________ 2.4. Дата "_____" __________ 20_____г., время ________
1.1.	Прошу предоставить земельный участок для целей, не связанных со строительством:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Площадь земельного участка:
1.4.	Цель использования:
1.5.	Испрашиваемое право на земельный участок (при аренде указать испрашиваемый срок аренды):
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия ____________________________________________________________________________ Имя ________________________________________________________________________________ Отчество ___________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан ____________________________________________ ____________________________________________ дата выдачи__________________________ ИНН ________________________________ ОГРНИП_____________________________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей) или личность представителя физического лица
		2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: ________________________________________, Почтовый адрес: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
5.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.:		Подпись:			Дата: "___" __________ 20__ г.