Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Приложение 2
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
""Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена для целей, не связанных
со строительством"
(с изменениями от 10 июля 2012 г.)

Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

				Лист N ________			Всего листов ________
1. заявление Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска ________________________					2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. П порядковый N записи _____________________________ 2.2. Количество документов _______ / листов в них________ 2.3. Ф.И.О. специалиста _________________________________ 2.4. Дата "______" _____________ 20_____г., время ________
1.1.	Прошу предоставить земельный участок для целей, не связанных со строительством:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Площадь земельного участка:
1.4.	Цель использования:
1.5.	Испрашиваемое право на земельный участок (при аренде указать испрашиваемый срок аренды):
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
	Полное наименование юридического лица:_________________________________________________________________________ ИНН ___________________________ ОГРН_________________________________________ Дата государственной регистрации_________________________________________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя юридического лица
		2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или выписка из ЕГРЮЛ
		3. Копия свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя или выписка из ЕГРИП
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель _________________________________				Представитель заявителя_____________________________________
	Телефон: ___________________ Факс: ___________________ E-mail: __________________________ Почтовый адрес:____________________________________________________________________
5.	подпись
	Ф.И.О:		Подпись:					Дата: "___" ___________ 20___ г.