Приложение 1. Заявка на включение многоквартирного дома в список многоквартирных домов, подлежащих капитальному ремонту

Приложение 1
к Положению об организации и проведении капитального
ремонта общего имущества в многоквартирных домах
и порядке предоставления субсидий на капитальный
ремонт общего имущества в многоквартирных домах

В департамент жилищно-коммунального хозяйства администрации города ___________________________________ (фамилия, имя, отчество) адрес: _____________________________ телефон: ___________________________ "___" _______________ 20___ г.

Заявка
на включение многоквартирного дома в список
многоквартирных домов, подлежащих капитальному ремонту

Прошу рассмотреть возможность включения многоквартирного дома, расположенного по адресу: улица ___________________, дом ________, _________ года ввода в эксплуатацию, в список многоквартирных домов, подлежащих капитальному ремонту, на сумму:

______________________________________________________________ рублей

(сумма цифрами и прописью)

для проведения следующих видов работ по капитальному ремонту:

N п/п	Вид работ (конструктов)	Год проведения последнего ремонта с указанием источника финансирования и объема (частичный или в полном объеме)	Количество обращений граждан на технические дефекты конструктива	Наличие предписаний надзорных органов	Техническое состояние (% износа с указанием даты последней инвентаризации)	Объем (ед. изм./ тыс. руб.)	Наличие проектно-сметной документации

Все поля заявки обязательны для заполнения.

К заявке прилагаются следующие документы:

- акт фактического технического состояния многоквартирного дома;

- информация об объеме выполненных работ по капитальному ремонту многоквартирного дома за последние пять лет;

- копии предписаний надзорных органов (при наличии);

- копии экспертных заключений о необходимости капитального ремонта многоквартирного дома (при наличии);

- копии заявлений граждан (при наличии);

- копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме;

- предварительные сметные расчеты.

Руководитель	______________________________	/_____________________/
	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)

М.П.