Приложение 1. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля физического лица

Приложение 1

к Положению о порядке

осуществления муниципального

жилищного контроля на территории

города Ханты-Мансийска

Акт
проверки органом муниципального жилищного контроля физического лица
N __________

"___"_______________20___г. по адресу ____________________________________________

                                                                (мес то проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(реквизиты (номер, дата) распоряжения Администрации города Ханты-Мансийска о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ___________

      фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится проверка

Продолжительность проверки: ____________________________________________________

Акт составлен __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

                             (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится проверка, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________

             (фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

                  (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

выявлены факты невыполнения требований органа муниципального жилищного контроля

(с указанием реквизитов выданных требований об устранении выявленных нарушений):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

нарушений не выявлено _____________________________________________________________

Прилагаемые документы: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

             (фамилия, инициалы физического лица, уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки _____________________________________

                         (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)