Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в муниципальную собственность
приватизированных жилых помещений"

Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска от:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего(их) в городе Ханты-Мансийске с _______г.

по адресу ________________________________________________________________

контактный телефон ______________

ИНН ____________________________ СНИЛС _________________________________

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Заявление

Прошу(просим) Вас рассмотреть вопрос о принятии в муниципальную собственность приватизированного мной(нами) жилого помещения, которое свободно от обязательств и является для меня(нас) единственным местом постоянного проживания.

Адрес жилого помещения, предлагаемого к принятию в муниципальную собственность:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ __________

Я(мы) даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я(мы) предупреждены, о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне(нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении: лично, в Отделе, предоставляющем муниципальную услугу,

____________________________________________________________________ ___________.

(дата выдачи)

Подпись заявителя:

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Подписи всех собственников жилого помещения:

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Заявление принято __________________ время (часы, минуты) __________________

Зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан за N _____ от _________

Подпись должностного лица ___________________