Приложение. Заявление на предоставление субсидии

Приложение

к Порядку

(с изменениями от 22 декабря 2014 г., 6 ноября 2015 г.)

Начальнику отдела по развитию потребительского

рынка и поддержки предпринимательства администрации города Мегиона

____________________________________

от__________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

Ф.И.О. руководителя и наименование организации)

Заявление
на предоставление субсидии

Заявитель _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

        (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                         (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Размер предоставляемой субсидии ________________________________________________

____________________________________________________________руб.____ __коп.

                                      (сумма прописью)

____________________________________________________________________ ____

Размер произведённых расходов___________________________________________________

__________________________________________________________руб.______ коп.

                                      (сумма прописью)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________________________

ИНН/КПП _____________________________________________________________________

Юридический адрес _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование банка ____________________________________________________________

Р/сч. ________________________________________________________________________

К/сч. _________________________________________________________________________ _

БИК _________________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности __________________________

Контакты (тел., e-mail) __________________________________________________________

N СНИЛС ____________________________________________________________________

                                      (для индивидуальных предпринимателей)

Паспортные данные ____________________________________________________________

          (для индивидуальных предпринимателей -серия, номер паспорта, дата рождения)

Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год______ Планируемое создание рабочих мест ________________________________________________

2. Отнесение заявителя к приоритетным видам предпринимательской деятельности, определенным муниципальной программой ________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

                                  (указать вид деятельности)

3. Даю согласие на предоставление в период оказания финансовой поддержки и в течение одного года, после ее окончания следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

4. Я согласен с условием получения поддержки, дающим право на получение поддержки только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании Субъекту поддержки уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрацией городского округа город Мегион, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа по тем же основаниям на те же цели.

5. Я подтверждаю отсутствие просроченной задолженности по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды.

6. В соответствии с условиями, установленными Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" отнесён к категории субъектов малого и среднего предпринимательства (малое предприятие микропредприятие, среднее предприятие) ___________________________________________

                               (категория)

7. Я уведомлен, что информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

8. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

9. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

10. С условиями оказания поддержки, указанных в пункте 3 Порядка предоставления субсидий Субъектам, Организациям Программы ознакомлен.

Опись документов, представленных к заявлению, прилагается на отдельном листе.

______________       _________________               ____________________________

        (дата)                   (подпись)                                  (Ф.И.О.)

М.П.