Приложение. Заявление на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Приложение
к порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства,
субъектам, ведущим семейный бизнес,
и организациям, образующим инфраструктуру
поддержки малого и среднего
предпринимательства, в целях возмещения
недополученных доходов и (или) финансового
обеспечения (возмещения) затрат

Форма заявления на предоставление субсидии

Главе города Сургута
Д.В. Попову

Заявление
на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Заявитель ___________________________________________________________________

         (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                           или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице _______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Сумма, заявленная на получение субсидии ______________________________________

1. Информация о Заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

___________________________________________________________________

Фактический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч. ________________________________________________________________

К/сч. ________________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности _______________

Контакты (тел., e-mail) ________________________________________________

2. Отнесение заявителя к социально значимым видам деятельности, определенным муниципальной программой _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

                  (если относится, то указать вид деятельности)

3. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год _____

4. Осуществляет ли заявитель следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству и реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых (если "да" - указать какие): ________________________________________________________

5. Заявитель подтверждает, что:

5.1. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

5.2. Не является участником соглашений о разделе продукции.

5.3. Не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

5.4. В отношении Заявителя не принято решение о ликвидации, реорганизации или возбуждена процедура признания несостоятельным (банкротом).

5.5. Не имеет задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды.

5.6. Деятельность Заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

5.7. В отношении Заявителя не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям, на те же цели уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа.

Подтверждаю__________________

                      (подпись)

6. Даю согласие на предоставление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

7. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

8. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

9. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

10. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

_____________________ (дата)

_____________________ (подпись)

_____________________ (Ф.И.О.)

М.П.