Приложение 1. Заявление на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства

Приложение 1
к порядку предоставления грантов
в форме субсидий юридическим
лицам (за исключением
муниципальных учреждений),
индивидуальным предпринимателям,
в том числе предоставляемых
на конкурсной основе

Форма заявления на предоставление гранта

Главе города Сургута
Д.В. Попову

Заявление
на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства

Заявитель ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

     (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                         или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

      (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Сумма, заявленная на получение гранта________________________________________

1. Информация о Заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________

ИНН/КПП ________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Фактический адрес _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Наименование банка _______________________________________________________

Р/сч. _____________________________________________________________________

К/сч. _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности______________________

Контакты (тел., e-mail) ______________________________________________________

2. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год _____

3. Осуществляет ли заявитель следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса; деятельность по производству и реализации подакцизных товаров; деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых (если "да" - указать какие): _________________________________________________

4. Заявитель подтверждает, что:

4.1. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

4.2. Не является участником соглашений о разделе продукции.

4.3. Не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

4.4. В отношении Заявителя не принято решение о ликвидации, реорганизации или возбуждена процедура признания несостоятельным (банкротом).

4.5. Не имеет задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды.

4.6. Деятельность Заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

4.7. В отношении Заявителя не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям, на те же цели уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа.

Подтверждаю______________________

                     (подпись)

5. Даю согласие на предоставление в период предоставления грантовой поддержки в форме субсидий и в течение одного года после предоставления грантовой поддержки следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

6. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

7. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

8. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

9. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

_________________________ (дата)

_________________________ (подпись)

_________________________ (Ф.И.О.)

М.П.