Приложение 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4

к административному регламенту

осуществления муниципального жилищного контроля

С изменениями и дополнениями от:

30 декабря 2015 г.

ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ - ЮГРА
(Тюменская область)
АДМИНИСТРАЦИЯ города Мегиона

город Мегион	"____" ___________ 20___ г.
(место составления акта)	(дата составления акта)
	_____ часов ______минут___ (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N______

по адресу: _______________________________ (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества,

должность руководителя органа муниципального контроля, издавшего приказ о

                                       проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ________________________________________________

Акт составлен: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

                                (наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                                (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _______________________________________________________________________

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):____________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено_________________________________________ ____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________              ____________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________        ___________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________

_________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г. ____________________

                                     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)