Приложение 1. Заявление директору департамента муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предварительное согласование

предоставления земельного участка"

Лист N ________						Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ директору департамента муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска Голину С.Д.					Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 1.1. Порядковый N записи __________________________________ 1.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 1.3. Ф.И.О. специалиста ___________________________________ 1.4. Дата "______" ___________________ 20_____г., время ____________________
2	Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка
2.1	Цель использования земельного участка:
2.2	Местоположение земельного участка
2.3	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:
2.4	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом
2.5	Кадастровый номер земельного участка (номера), из которых предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка
2.6	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов
2.7	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок
2.8	Реквизиты решения об изъятии земельного участка в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка
2.9	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом
3	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия _______________________________ Имя____________________________________ Отчество _______________________________ Паспорт _______________________________ кем выдан ______________________________________________________________________ дата выдачи____________________ гражданство _____________________________________ ИНН __________________________ОГРН___________________________________________
4	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
	1	документ, подтверждающий право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов
	2	схема расположения земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок
	3	проектная документация о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка
	4	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя
	5	заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо
	6	подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства
5	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
			Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс:___________________ E-mail ______________________: Почтовый адрес: Способ выдачи (направления) документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги:_____________________________________________________
6	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.: ____________________			Подпись: ______________				Дата: "___" __________ 20__ г.