Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 1

к административному регламенту

В комитет по управлению муниципальным имуществом

администрации Кондинского района

адрес: _________________________________________

от ____________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность

______________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

______________________________________________

ОГРН ________________________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ __________________________)

адрес: _____________________________________,

телефон: ________________, факс: ____________,

адрес электронной почты: ____________________

Заявление

Прошу выдать разрешение

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

	на использование земель или земельного участка
	на размещение объектов

на землях или земельном участке, находящемся _____________________________

                                    (указать наименование муниципального образования,

____________________________________________________________________ ____

                     местоположение - можно ориентировочное)

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

	для цели_______________________________________________________      (указывается одна цель из перечня, предусмотренного          пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)
	для размещения объекта__________________________________________          (указывается объект, установленный постановлением                  Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

кадастровый номер земельного участка ___________________________________

(указывается, если планируется использовать весь земельный участок или его часть)

На срок использования с "___"____________ ___ г. по "___"_________ ___ г.

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных: пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ, либо пунктом 5.7 постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19.06.2015 N 174-п)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные частями 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса РФ в случае, если использование им испрашиваемых настоящим Заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

	нарочно в МФЦ
	лично в Комитете
	посредством почтовой связи

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)____________________________________ _______________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)

"___" ____________ 201__ г.___________________________________________________

                                  (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)