Приложение 2. Заявление о выдаче архивных справок, архивных копий, архивных выписок, информационных писем

Приложение 2
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче архивных справок, архивных копий, архивных выписок, информационных писем

Администрация

Ханты-Мансийского района

(муниципальный архив)

Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего информацию, либо полное наименование юридического лица (для лиц, запрашивающих информацию о другом лице)
Фамилия, имя, отчество (все изменения фамилии, имени, отчества), дата рождения лица, о котором запрашивается информация
Отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для законного представителя заявителя)
Почтовый адрес заявителя для направления архивной справки, архивной выписки, архивной копии, электронный адрес (последнее - при наличии), номер телефона
Цель запроса
Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: о трудовом стаже (название организации, ведомственная подчиненность организации, название населенного пункта, должность); о льготном трудовом стаже; о заработной плате; об отпуске по уходу за ребенком; о северной надбавке; о работе в местности, приравненной к районам Крайнего Севера; о переименовании организации; иное
Способ получения результата на запрос (лично в архивном отделе или направление на почтовый адрес )

Приложение: ______________

"____" _____________201__ г.                                             Вх. N __________

________________________

(подпись заявителя)                                                            (подпись специалиста,

принявшего запрос)