Приложение 2. Заявление о зачислении

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О зачислении в образовательное учреждение"

Директору МБОУ "___________________"
ФИО директора
от
ФИО заявителя (полностью)
Место регистрации:
город
улица
дом				, квартира

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество (полностью)
в		класс
		указывается направление класса (группы)

Сведения о поступающем в учреждение:

Дата рождения:

Место рождения:

Место фактического проживания:

город, улица, дом, квартира

телефон

Прибыл(а) из

города, села, района, школы, детского сада

Окончил(а)

класс (при приеме в 1 класс не заполняется)

Изучал(а)

язык (при приеме в 1 класс не заполняется)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать:

Фамилия, имя, отчество (полностью)

дом. тел.:

моб. тел.:

Е-mail:

Отец

Фамилия, имя, отчество (полностью)

дом. тел.:

моб. тел.:

Е-mail:

С уставом школы, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и основными образовательными программами ознакомлен(а)
	подпись
Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
	подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

свидетельство о рождении ребенка (копия);		паспорт (копия);
аттестат об основном общем образовании;		личное дело (для поступающих в 2-11 классы);
справка о незавершенном курсе основного (среднего (полного)) общего образования или справка об обучении в образовательном учреждении (для поступающих в 9 или 11 класс, ранее обучавшихся и не прошедших государственную (итоговую) аттестацию или получившим на государственной (итоговой) аттестации неудовлетворительные результаты по русскому языку и математике)
другие документы (указать):

"		"		20		г.		/
(подпись заявителя)									расшифровка подписи

Регистрация заявления:
Регистрационный номер		Дата регистрации: