Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Регламенту

Рекомендательная форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я,___________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество адрес, номер документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе;

При получения согласия от уполномоченного представителя субъекта персональных данных дополнительно указывается его фамилия, имя, отчество адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных", в целях предоставления муниципальной услуги по выдаче градостроительного плана земельного участка на межселенной территории Ханты-Мансийского района даю согласие оператору - администрации Ханты-Мансийского района, находящейся по адресу: 628002, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Гагарина, д. 214, и ее органам согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных ________________________, указанных мной в заявлении от __________________,

(указать субъекта персональных данных), а именно: _____________________________с правом совершения всех действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

Настоящее согласие действует с даты его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

Дата ________                 Подпись ______________________

                                              (с указанием Ф.И.О)