Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Регламенту

Рекомендательная форма

Согласие на обработку персональных данных

Я,___________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество адрес, номер документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе;

при получения согласия от уполномоченного представителя субъекта персональных данных дополнительно указывается - его фамилия, имя, отчество, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя) в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных", в целях предоставления муниципальной услуги по предоставлению информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению даю согласие оператору - администрации Ханты-Мансийского района, находящейся по адресу: 628002, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Гагарина, д. 214, и ее органам согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных ________________________, указанных мной в заявлении от __________________,

(указать субъекта персональных данных), а именно: фамилия, имя, отчество, почтовый адрес, номер телефона с правом совершения всех действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

Настоящее согласие действует с даты его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

Дата ________                    Подпись ______________________

                                                  (с указанием Ф.И.О)