Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от__________________________________________________________________ _____

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения_______________________________________

(указывается полный адрес: наименование субъекта Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:__________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Прошу разрешить _________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"__________200__г. по "___"___________200__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в _____________дни.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц*
1	2	3	4	5

*подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____

указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на ___________листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения на ________листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории культуры) на ______________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения на ______________листах (при необходимости);

6)иные документы _______________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Подписи лиц, подавших заявление*:

"______"_________20 _г._____________________ _____________________________

(дата)                              (подпись)                  (расшифровка подписи)

"______"_________20 _г._____________________ _____________________________

(дата)                              (подпись)                  (расшифровка подписи)

"______"_________20 _г._____________________ _____________________________

(дата)                              (подпись)                  (расшифровка подписи)

"______"_________20 _г._____________________ _____________________________

(дата)                              (подпись)                  (расшифровка подписи)

*При пользовании жилыми помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на прием "_____"_________________200__г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Выдана расписка в получении документов "____"__________200__г. N______

Расписку получил                              "____"____________200__г.

_______________________________

(подпись заявителя)

____________________________________________________________________ ___________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)