Приложение 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5

к административному Регламенту

В ________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от ___________________________

_____________________________

(наименование органа муниципального

контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

__________________________________________________________________

    (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

    предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________________

____________________________________________________________________ _____________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________ _____________

        (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

          "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

      осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____" _________ 20____ года.

4. Время начала проведения проверки:

"____" _________ 20____ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _______________________________________________________________________

(копия приказа председателя Комитета о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ ____________ _______________

            (должность)                      (подпись)        (ФИО)