Приложение 3. Образец анкеты пользователя

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 18 июля 2014 г. N 1397 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных документов пользователям
в рабочем помещении архивного отдела
администрации города Нижневартовска"
(с изменениями от 18 июля 2014 г.)

Образец анкеты пользователя

Архивный отдел

администрации города Нижневартовска

Анкета пользователя

Фамилия __________________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество _______________________________

Место работы (учебы), должность ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Организация, направившая пользователя, ее адрес _____________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Образование_________________________________________________________ _____

Ученая степень, звание _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Тема и хронологические рамки исследования __________________________________

____________________________________________________________________ ______

___________________________________________________________-________ ______

Место жительства __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Телефон (домашний) ____________________ (служебный)__________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность__________________________

____________________________________________________________________ _____

С Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации, утвержденным приказом Министерства культуры Российской Федерации от 03.06.2013 N 635 ознакомлен(а), обязуюсь его выполнять.

______________________

           (подпись)

"_____" _______________