Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения

Приложение 1
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального контроля
за обеспечением сохранности автомобильных дорог
местного значения в границах городского округа города Когалыма

Акт
проверки органом муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения
N ___________ "____" ________ 20 _____ г.

По адресу: _____________________________________________________________

                                      (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение Администрации города Когалыма о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ________________________________

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _________________________________________

(дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________

                                   (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: ___________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица/лиц, проводившего (их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия/имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя в отношении которого проводилась проверка)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________________

___________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________________________________________________

________________________

(подпись проверяющего)

________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________________________________________________

________________________

(подпись проверяющего)

________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые документы: _____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20 __ г.

_________________

      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего/их проверку)