Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешённого строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров
разрешённого строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства"

Председателю комиссии

по подготовке проекта правил

землепользования и застройки

на территории города Когалыма

________________________________

________________________________

от ___________________________________

(Ф.И.О. полностью, должность)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(ИНН, юридический адрес)

______________________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешённого строительства, реконструкции объектов капитального строительства <**>

__________________________________________________________________

(указывается информация о планируемых отклонениях от предельных параметров реконструкции ___________________________________________________________________ объектов капитального строительства (высоты построек, процента застройки участка, отступов построек

__________________________________________________________________,

построек от границ участка и т.п.) расположенного по адресу <**>:

__________________________________________________________________

(область, муниципальное образование, район,

__________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

кадастровый номер земельного участка:

___________________________________________________________________

Информация о соблюдении требований технических регламентов в случае

предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров

разрешённого строительства, реконструкции объектов капитального

строительства <**>:

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

информация о возможном негативном воздействии объекта капитального

строительства на окружающую среду <**>:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

С порядком подачи заявления и перечнем необходимых документов,

основаниями для отказа в предоставлении муниципальной услуги ознакомлен.

Мне разъяснено, что отсутствие документов может явиться основанием для

отказа в предоставлении муниципальной услуги "Предоставление разрешения на

отклонение от предельных параметров разрешённого строительства,

реконструкции объектов капитального строительства".

________________ _____________________ _______________________

         дата                  подпись                    Ф.И.О.

--------------------------------

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются:

фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к

заявлению.

<**> Поля, обязательные для заполнения.