Приложение 1. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя органом муниципального контроля

Приложение 1
к административному регламенту
осуществления муниципального земельного
контроля за использованием земель
на территории Советского района

Герб

Советского района

Российская Федерация

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

Администрация Советского района

Департамент муниципальной собственности

628240, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра Тюменской области г. Советский ул. 50 лет Пионерии, 10

Телефон: 3-42-10 3-26-36, 3-35-56 факс:(34675) 3-11-54

___________________

"___"___________20__

_________________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
юридического лица, индивидуального предпринимателя
органом муниципального контроля
N______

"____"_________20__г. по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра,

Советский район, п._______________________, ул._________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:_______________________________________________________________ __________

(приказ, номер, дата)

была проведена проверка в отношении:__________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(земельный участок, расположенный по адресу: _______________________, используемый в целях _________________________________________________________________________ __________________).

Продолжительность проверки: с ____ ч. ____ м. -____ч._________ м.

Акт составлен: _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен "_____"______________20__ г.

_______________________/________________________

       (Ф.И.О.)                             (подпись)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _________________________________________________________________________ __________

Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведении проверки: ______________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

Лица, привлекаемые к проведению проверки:_______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должности экспертов и/или экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

При проведении проверки присутствовали:_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Результаты проверки:________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___________________

(выявленные нарушения обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя внесена: "____"____________20___ г.

________________________________/________________

_______________________________/_________________

______________________________/__________________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)

_____________________________/___________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя отсутствует: "____"____________20___ г.

________________________________/________________

_______________________________/_________________

______________________________/__________________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)

_____________________________/___________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________ ___________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________/___________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): "___"__________20___ г.

____________________________/___________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе в ознакомлении с актом проверки: "______"____________20__ г.

___________________________/___________________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)