Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

В Комиссию по землепользованию

и застройке города Ханты-Мансийска

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(сведения о заявителе) <*>              

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства<**>

____________________________________________________________________ ____

(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или

____________________________________________________________________ ____,

объекта капитального строительства)

расположенного по адресу<**>:_____________________________________________

(область, муниципальное образование, район,

____________________________________________________________________ ____.

населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

____________________________________________________________________ ____

(описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая площадь, этажность,

____________________________________________________________________ ____.

открытые пространства, существующие и планируемые места парковки автомобилей и т.д.)

Информация о возможном негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду в случае предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства <**>:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

Способ выдачи результата:

1. Лично.

2. Почтой.

________________ дата

_____________________ подпись

________________________ Ф.И.О.

Принял: специалист отдела документационного обеспечения

(Ф.И.О., подпись)

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Поля, обязательные для заполнения.