Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства"

	В Комиссию по землепользованию и застройке города Ханты-Мансийска
	(сведения о заявителе) <*>

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства <**>

____________________________________________________________________ ______________

(указывается информация о планируемых отклонениях от предельных параметров разрешенного строительства,

____________________________________________________________________ ______________

реконструкции объектов капитального строительства (высоты построек, процента застройки

____________________________________________________________________ ______________,

участка, отступов построек от границ участка и т.п.)

расположенного по адресу <**>: ______________________________________________________

(область, муниципальное образование, район,

____________________________________________________________________ ______________.

населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Информация о соблюдении требований технических регламентов в случае предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства <**>:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

информация о негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду <**>:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Способ выдачи результата:

1. Лично

2. Почтой

3. МФЦ

________________	_______________	_________________________
дата	подпись	Ф.И.О.

Принял: специалист отдела документационного обеспечения	_________________
	(Ф.И.О., подпись)

--------------------------

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Поля, обязательные для заполнения.