Приложение 1. Заявление о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования

проведения основных работ по строительству объекта

индивидуального жилищного строительства

(монтаж фундамента, возведение стен и кровли)

или проведения работ по реконструкции объекта

индивидуального жилищного строительства, в

результате которых общая площадь жилого

помещения (жилых помещений) реконструируемого

объекта увеличивается не менее чем на учетную

норму площади жилого помещения, устанавливаемую в

соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации"

Главе администрации города Нижневартовска

_______________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица)

_______________________________________

паспортные данные: _____________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________

адрес: _________________________________

(регистрации/проживания)

_______________________________________

телефон: _______________________________

е-mail (при наличии): ____________________

заявление
о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведения работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации.

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Основные виды работ: ______________________________________________

                      (монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли

или проведение работ по реконструкции)

Общая площадь жилого помещения до реконструкции: __________________ м2

                                                                   ( в случае реконструкции)

Общая площадь жилого помещения после реконструкции: _______________ м2

                                                                    (в случае реконструкции)

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика) (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место проживания, телефон/факс)

____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество, реквизиты документа о представительстве -

    заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал: ______

____________________________________________________________________

                          (серия, номер и дата выдачи)

Сведения о выданном разрешении на строительство: _______________________

____________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа исполнительной власти

         или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего строительство): _________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

заполняется при наличии представителя лица, осуществляющего строительство)

начало работ	"_____" ______________ 20___ г.
окончание работ	"_____" ______________ 20___ г.

Приложения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов несет заявитель.

Заявитель ___________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество физического лица или уполномоченного представителя)

"____" _______________ 20_____ г. _______________________

                                                     (подпись)

М.П.