Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к административному регламенту исполнения
администрацией Ханты-Мансийского района
муниципальной функции по осуществлению
муниципального контроля в области использования
и охраны особо охраняемых природных территорий
местного значения на территории Ханты-Мансийского района

___________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

__________________________		"___"______________ 20___ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		____________________________
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ________________

По адресу/адресам: ____________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена __________________________________________проверка в отношении

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя, гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"_____"_________________ 20 ___ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность _________________.

"_____"_________________ 20___ г. с ______ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность _________________.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ____________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

( наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (ы): (заполняется при проведении выездной проверки) ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):__________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):____________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

нарушений не выявлено _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:__________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___"______________ 20 ___ г.

____________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:	____________________________
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего (их) проверку)