Приложение 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к административному регламенту исполнения
администрацией Ханты-Мансийского района
муниципальной функции по осуществлению
муниципального контроля в области использования
и охраны особо охраняемых природных территорий
местного значения на территории Ханты-Мансийского района

В _______________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _______________________________

(наименование органа

местного самоуправления, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении ______________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________,

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", иного нормативного акта)

3. Дата начала проведения проверки:

"_______"_______________20 _____ года.

4. Время начала проведения проверки:

"_______" _______________20 _____года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(копия приказа руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки, документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_______________________________	_________________	______________________
(наименование должностного лица)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ______________________________________