Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений"

С изменениями и дополнениями от:

19 января 2015 г.

Начальнику управления

архитектуры и градостроительства

администрации Советского района

______________________________

от____________________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество физического лица, наименование юридического лица): _________________________________________________________________________

2. Местонахождение (юридический, почтовый адрес): ______________________________________

_________________________________________________________________________ __________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН, ОГРНИП), дата государственной регистрации для юридического лица и индивидуального предпринимателя, паспортные данные для физического лица _________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __________________

4. Руководитель (фамилия, имя, отчество, должность) ______________________________________

_________________________________________________________________________ __________________

5. Контактный телефон _____________, факс _____________________________________________

6. Банковские реквизиты:

Расчетный счёт ______________________________________________________________________

Корреспондентский счет _______________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________________

Банк _________________________________________________________________________ ______

БИК _____________________ ОКВЭД _______________ ОКПО _______________________________

7. Адрес размещения рекламной конструкции (объект недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции и его адрес): _________________________________________________________________________ _________________

8. Тип рекламной конструкции __________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __________________

9. Геометрические параметры рекламной конструкции в метрах: _____________________________

10. Площадь информационного поля рекламной конструкции:________________________________

11. Количество информационных полей рекламной конструкции: _____________________________

12. Количество сторон рекламной конструкции: ____________________________________________

13. Информация о собственнике объекта недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции (фамилия, имя и отчество - для физического лица, индивидуального предпринимателя (наименование - для юридического лица) информация об общем имуществе собственников помещений в многоквартирном доме):

_________________________________________________________________________ __________________

14. Предполагаемый срок размещения рекламной конструкции:

с __________________ 20__ года по _______________ 20__ года.

15. Сведения о контактном лице: ________________________________________________________

16. Ответ прошу представить в следующем порядке (отметить и заполнить один из подходящих вариантов):

выдать лично мне (доверенному лицу) ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

направить по почтовому адресу: ___________________________________________________

направить по электронному адресу: _________________________________________________

выдать в МФЦ

К настоящему заявлению прилагаются:___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Примечание. Срок действия заявки - 2 месяца.

На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.

Заявитель: ___________________ (подпись)

/___________________________/ (фамилия, имя, отчество)

"_____"____________ 20___ года

М.П.

В результате проверки правильности оформления и комплектности представленных документов установлено следующее основание для отказа в приеме документов

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Принял: ___________________ (подпись)

/___________________________/ (расшифровка подписи)

"_____"____________ 20___ года (дата)