Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по приему заявлений, документов,

а также постановке граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях

В __________(уполномоченный орган)

от ________________________________

_______________________________

(ФИО заявителя)

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление

Прошу обследовать мои жилищные условия по адресу

_____________________________________________________________

Дата:__________                                       Подпись:________