Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче разрешения
на ввод объектов в эксплуатацию при осуществлении
строительства, реконструкции объектов капитального
строительства, расположенных на территории
муниципального образования Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры городской
округ город Ханты-Мансийск

(с изменениями от 7 декабря 2016 г.)

_________________________________________________________

наименование уполномоченного органа местного самоуправления

_________________________________________________________

наименование застройщика

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) - для граждан,

_________________________________________________________

полное наименование организации;

Ф.И.О. руководителя - для юридических лиц),

________________________________________________________

его почтовый индекс и адрес

Заявление
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________ ___________________

                                                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________ ___________________

                                                  (город, район, улица, номер участка)

строительство (реконструкция) осуществлено на основании

_________________________________________________________________________ ___________________

                                                       (наименование документа)

________________________ от "____" ________________ г. N _______________________________________.

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________ ___________________

                                                    (наименование документа)

________________________ от "____" ________________ г. N _______________________________________.

Сведения о площади, о высоте и количестве этажей объекта капитального строительства, о сетях инженерно-технического обеспечения, один экземпляр копии результатов инженерных изысканий, один экземпляр копий разделов проектной документации (для объектов индивидуального строительства - один экземпляр копии схемы планировочной организации земельного участка с обозначением места его размещения) переданы в ______________________________________________________________________

                                                     (наименование органа, дата передачи)

Приложение:

Наименование документа	Подлинник	Копия

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________________________________________________________ ________

                    (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

________________________ ________________ ___________________________________________________

должность                  подпись                                        (Ф.И.О.)

"_____"_________