Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидии на развитие молодежного предпринимательства

Приложение N 1
к Положению о проведении конкурса
по предоставлению грантов в форме субсидии
на развитие молодежного предпринимательства

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидии на развитие молодежного предпринимательства

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

____________________________________________________________________ _______

Стоимость проекта _________________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ______________________________

____________________________________________________________________ _______

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Для индивидуальных предпринимателей: 1.1.1. Возраст _____________ 1.2. Для юридических лиц: 1.2.1. Доля уставного капитала физических лиц, не достигших возраста 31 года ______________________________________________________ 1.2.2. Средний возраст штатных сотрудников и возраст руководителя _____________________________________________________________ 1.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________ 1.4. Код причины постановки на учет (КПП): ______________________ 1.5. Дата государственной регистрации: "___" _________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт _____________ улица ________________________ N дома ________, N кв. _________	Населенный пункт _____________ улица ________________________ N дома ________, N кв. _________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) __________________________ в банке ____________________ к/с __________________________ БИК ___________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

С условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Согласен на осуществление контрольно-ревизионным отделом Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель ______________________         _______________

                                                        (Ф.И.О.)                         (подпись)

Дата "___" _______________ 201__ года