Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантовой поддержки социального предпринимательства и грантовой поддержки начинающих предпринимателей

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 23 декабря 2014 г. N 3385 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса
по предоставлению грантовой поддержки
социального предпринимательства
и грантовой поддержки начинающих
предпринимателей

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2014 г.

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению грантовой поддержки
социального предпринимательства и грантовой поддержки
начинающих предпринимателей

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

____________________________________________________________________ _______

Стоимость проекта _________________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ______________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "___" ________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ____________________ улица ______________________________ N дома ______________, N кв. __________	Населенный пункт _____________________ улица _______________________________ N дома ______________, N кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ________________________________ в банке ___________________________ к/с ________________________________ БИК __________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ____________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.
4.

С условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Согласен на осуществление контрольно-ревизионным отделом Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель _______________________          ________________

                                                       (Ф.И.О.)                               (подпись)

Дата "___" _______________ 201__ года