Приложение 3. Заявление о предоставлении согласия на передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, передачу прав аренды земельного участка в залог, передачу арендованного земельного участка в субаренду

Приложение 3
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача согласия на передачу
прав и обязанностей по договору аренды земельного
участка третьему лицу, передачу прав аренды земельного
участка в залог, передачу арендованного
земельного участка в субаренду"

Заявление
о предоставлении согласия на передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, передачу прав аренды земельного участка в залог, передачу арендованного земельного участка в субаренду

1. Заявление Главе города Мегиона (либо доверенному лицу) ______________________________________________________				2.		2.1. N записи _________________________ 2.2. количество: документов _____ / листов в них ______ 2.3. Ф.И.О. специалиста __________________ 2.4. дата "____" ______ 20 ___ г., время _____
1.1	Прошу дать согласие на передачу земельного участка в субаренду.
1.2	Номер и дата договора аренды земельного участка:
1.3	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.4	Кадастровый номер земельного участка:								86:10:0101 ___:____
1.5	Цель использования земельного участка:
2.	Сведения о заявителе
	Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:								Для юридических лиц:
	Фамилия__________________________								Наименование ________________________
	Имя______________________________								Юридический адрес ___________________
	Отчество_________________________								Почтовый адрес_______________________
	Наименование документа, удостоверяющего личность ___________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность: ___________________________________ Кем и когда выдан: ___________________								Руководитель организации: Должность _________________________ ___________________________________ Фамилия __________________________ Имя ______________________________ Отчество ___________________________
	ИНН								ИНН
	ОГРНИП								ОГРН
3.	Сведения о представителе заявителя:
		Статус представителя (доверенное лицо, руководитель организации, внешний управляющий, конкурсный управляющий и пр.):
		Фамилия
		Имя
		Отчество
		Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность: _______________________ Кем и когда выдан:
		Номер и дата доверенности:
4.	Сведения о субъекте передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, о залогодержателе прав аренды земельного участка, о субарендаторе:
	Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:						Для юридических лиц:
	Фамилия						Наименование ________________________
	Имя						Юридический адрес ___________________
	Отчество						Почтовый адрес ________________________
	Наименование документа, удостоверяющего личность: ________________________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность: _________________________________ Кем и когда выдан: ______________						Руководитель организации: Должность ___________________________ ______________________________________ Фамилия _____________________________ Имя _________________________________ Отчество _____________________________
	ИНН						ИНН
	ОГРНИП						ОГРН
							Расчетный счет
							Наименование банка______________________
							БИК
5.	Согласие на обработку и передачу персональных данных:
	В соответствии со статьёй Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подписывая настоящее заявление, я своей волей и в своём интересе даю согласие на обработку моих персональных данных, включая получение, систематизацию, накопление, обобщение, обезличивание, хранение, обновление и изменение, использование, передачу, уничтожение, с использованием, как автоматизированной информационной системы, так и бумажных носителей, а также иных документов, предоставляемых мной и другими организациями и учреждениями. Согласие дается мною на неопределенный срок и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления. Согласие вступает в силу со дня его подписания Ф.И.О. заявителя (представителя) _____________________________________________ Подпись заявителя (представителя) ____________________________________________
6.	Документы, прилагаемые к заявлению: (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства для заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя
		2. Копия документа, удостоверяющего права представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя
		3. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя действовать от имени юридического лица
		4. Документы на субъект передачи в субаренду земельного участка или передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу: для юридических лиц - копия устава; для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства документы, подтверждающие получение согласия на обработку его персональных данных
		Иное:
7.	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя):
		Заявитель						Представитель заявителя
	Телефон: ________________ Факс: ___________________ E-mail: __________________ Почтовый адрес: _________________________________________________________
8.	Способ получения результата предоставления услуги: (сделать отметку в ячейке)
		Лично/ выдать представителю/ в срок не более 2 дней с момента телефонного уведомления или уведомления по электронной почте. В случае отсутствия заявителя в указанный срок, ответ будет направлен почтой.									Почтовым отправлением
9.	Подпись:
	Ф.И.О.: (должность)		Подпись:							Дата: "__" _____ 20 ____ г.