Приложение 1. Заявление о предоставлении согласия на передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, передачу прав аренды земельного участка в залог, передачу арендованного земельного участка в субаренду

Приложение 1
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача согласия на передачу
прав и обязанностей по договору аренды земельного участка
третьему лицу, передачу прав аренды земельного
участка в залог, передачу арендованного
земельного участка в субаренду"

Заявление
о предоставлении согласия на передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, передачу прав аренды земельного участка в залог, передачу арендованного земельного участка в субаренду

1. Заявление Главе города Мегиона (либо доверенному лицу) ________________________________________________________

2.

2.1. N записи _________________________ 2.2. Количество: документов _____ / листов в них ______ 2.3. Ф.И.О. специалиста ________________ 2.4. Дата "____" ____ 20 ___ г., время ____

1.1

Прошу дать согласие на передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу:

1.2

Номер и дата договора аренды земельного участка:

1.3

Адрес (местоположение) земельного участка:

1.4

Кадастровый номер земельного участка:

86:10:0101 ___:____

1.5

Цель использования земельного участка:

2.

Сведения о заявителе

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:

Для юридических лиц:

Фамилия

Наименование

Имя

Юридический адрес

Отчество

Почтовый адрес

Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность: ________________________________ Кем и когда выдан: _______________ _________________________________

Руководитель организации: Должность ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Фамилия ______________________________ Имя __________________________________ Отчество ____________________________

ИНН

ИНН

ОГРНИП

ОГРН

3.

Сведения о представителе заявителя:

Статус представителя (доверенное лицо, руководитель организации, внешний управляющий, конкурсный управляющий и пр.):

Фамилия

Имя

Отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________ Кем и когда выдан:

Номер и дата доверенности:

4.

Сведения о субъекте передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, о залогодержателе прав аренды земельного участка, о субарендаторе:

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:

Для юридических лиц:

Фамилия

Наименование

Имя

Юридический адрес

Отчество

Почтовый адрес

Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________________ Кем и когда выдан: ______________ _______________________________

Руководитель организации: Должность ______________________________ _________________________________________ Фамилия _________________________________ Имя _____________________________________ Отчество _________________________________

ИНН

ИНН

ОГРНИП

ОГРН

Расчетный счет

Наименование банка

БИК

5.

Согласие на обработку и передачу персональных данных:

В соответствии со статьёй Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подписывая настоящее заявление, я своей волей и в своём интересе даю согласие на обработку моих персональных данных, включая получение, систематизацию, накопление, обобщение, обезличивание, хранение, обновление и изменение, использование, передачу, уничтожение, с использованием, как автоматизированной информационной системы, так и бумажных носителей, а также иных документов, предоставляемых мной и другими организациями и учреждениями. Согласие дается мною на неопределенный срок и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления. Согласие вступает в силу со дня его подписания. Ф.И.О. заявителя (представителя) ___________________________________________ Подпись заявителя (представителя) __________________________________________

6.

Документы, прилагаемые к заявлению: (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)

1. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства для заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя

2. Копия документа, удостоверяющего права представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя

3. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя действовать от имени юридического лица

4. Документы на субъект передачи в субаренду земельного участка или передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу: для юридических лиц - копия устава; для физических лиц и индивидуальных предпринимателей: копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства документы, подтверждающие получение согласия на обработку его персональных данных

Иное:

7.

Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя):

Заявитель

Представитель заявителя

Телефон: ________________ Факс: ___________________ E-mail: __________________ Почтовый адрес: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

8.

Способ получения результата предоставления услуги: (сделать отметку в соответствующей ячейке)

Лично/ выдать представителю/ в срок не более 2 дней с момента телефонного уведомления или уведомления по электронной почте. В случае отсутствия заявителя в указанный срок, ответ будет направлен почтой.

Почтовым отправлением

9.

Подпись:

Ф.И.О.: (должность)

Подпись:

Дата: "___" _____ 20 ___ г.