Приложение 5. Акт осмотра земельных участков

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 16 мая 2016 г. N 665 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту исполнения муниципальной
функции по осуществлению муниципального контроля за соблюдением
Правил благоустройства города Нижневартовска
(с изменениями от 16 мая 2016 г.)

АКТ
осмотра земельных участков
(обследования территории)
N _____

_________________		___________________
(дата составления)		(место составления)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование подразделения контроля)

____________________________________________________________________ ____________

(дата и номер планового (рейдового) задания)

Начало: _______________________________________________________________________

Окончание: ____________________________________________________________________

(дата и время проведения осмотра)

____________________________________________________________________ ___________

                  (место нахождения земельного участка (территории))

___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), проводивших осмотр)

___________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), участвующих в осмотре)

Мероприятия, проводимые в ходе осмотра: _______________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Обстоятельства, установленные в ходе осмотра, в том числе сведения о выявленных нарушениях Правил благоустройства города Нижневартовска:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложения к акту:

___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр и участвовавших в осмотре:

____________________________________________________________________ ____________

________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

____________________________________________________________________ ____________

________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)