Приложение 2. Согласие на обработку сведений (персональных данных) лица, представляемого к занесению в Книгу почета города Когалыма

Приложение 2
к Положению
о Книге почета города Когалыма

                                Согласие

            на обработку сведений (персональных данных) лица,

       представляемого к занесению в Книгу почета города Когалыма

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

_________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ______________________ номер ______________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю согласие ______________________________________ на обработку сведений,

               (наименование ОМС города Когалыма)

составляющих мои персональные данные ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

необходимых для представления к занесению в Книгу почета города Когалыма.

Согласен(а) на совершение ____________________________________

                           (наименование ОМС города Когалыма)

следующих действий:

сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезли-

чивание,  блокирование,  уничтожение  моих персональных данных следующими

способами: автоматизированная  обработка  и  обработка  без использования

средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с ____________ по _____________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С юридическими последствиями автоматизированной обработки моих персональ-

ных данных ознакомлен(а).

_____________________ ______________________

       (дата)              (подпись)