Приложение N 1. Заявление на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 25 декабря 2015 г. N 3759 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства города Когалыма
(с изменениями 23 декабря 2014 г., 25 декабря 2015 г.)

                                      Главе города Когалыма

                                      Н.Н. Пальчикову

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                               Заявление

  на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

по мероприятию:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "___" ________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ____________________ улица ______________________________ N дома ______________, N кв. __________	Населенный пункт _____________________ улица _______________________________ N дома ______________, N кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _____________________________ к/с ______________________________ БИК ____________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ____________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующи