Приложение 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство (за исключением случаев,
предусмотренных Градостроительным кодексом
Российской Федерации, иными федеральными законами)
при осуществлении строительства,
реконструкции объекта капитального строительства,
расположенного на территории города Когалыма"

________________________________________________________ наименование уполномоченного органа местного самоуправления ________________________________________________________ наименование застройщика ________________________________________________________ фамилия, имя, отчество - для граждан ________________________________________________________ полное наименование организации; ФИО руководителя ________________________________________________________ почтовый индекс, адрес, телефон - для юридических лиц

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство/реконструкцию

                                                          (нужное подчеркнуть)

от

"

"

"

220

гг. N

____________________________________________________________________ ______

                                           (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ___________________________________________

                                             (город, район, улица, номер участка)

По следующим основаниям:

изменение правообладателя земельного участка

образование земельного участка путем объединения земельных участков

образование земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков, в отношении которых выдано разрешение на строительство

изменение проектной документации

                               (нужное подчеркнуть)

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме

в___________________________________________________________________ _____

наименование уполномоченного органа местного самоуправления

____________________________________________________________________ ____;

по почте.

Приложение:

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в________________________________________________________________________ _

                 (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

____________________________________________________________________ _____

должность		подпись		Ф.И.О.

"

"

"

220

гг.

М.П.