Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Принятие
документов, а так же выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения в жилое на
межселенной территории Советского района"

Форма заявления о переводе (отказе в переводе)
жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Начальнику управления архитектуры и градостроительства, главному архитектору администрации Советского района Н.Л. Медведевой от кого:_____________________________________ ___________________________________________ проживающего (ей) по адресу: ________________ ___________________________________________ паспорт: ___________________________________ выдан: _____________________________________ кем: _______________________________________ ___________________________________________ тел.:_______________________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Прошу разрешить__________________________________________________________________

(перевод из жилого помещения в нежилое (либо нежилого в жилое) -

нужное указать)

помещение общей площадью __________ кв. м., занимаемого на основании:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(права собственности)

расположенного по адресу:________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

__________________________________________________________________________________

образование, наименование городского и сельского поселения, наименование улицы,

__________________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, строение (владение), квартира (комната), подъезд, этаж)

__________________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве________________________________________

                                                                   (вид использования помещения)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

согласно прилагаемой проектной документации.

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" _________________20__

по "_____" _________________20__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________по_________________

часов в ________________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение

__________________________________________________________________________________

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

_____________________________________________________________________________на______листах;

2) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на __________листах;

3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на _________листах;

4) иные документы: __________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

подписи лиц, подавших заявление:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления           N__________________________

Расписку получил                                          "

"

20

г.

(подпись заявителя)

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Советского района и ее специалистами. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.*

Решение о предоставлении муниципальной услуги прошу либо об отказе в её предоставлении (нужное подчеркнуть) прошу:

вручить лично;

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа;

выдать в МФЦ.

__________________________________
личная подпись заявителя*
"	____	"	___________________ дата подачи запроса	_________г.